Cenipa aponta 19 falhas em relatório final sobre queda do avião da Voepass

Investigação conclui que cultura de omitir panes, falhas no sistema de degelo e falta de ação da Anac culminaram na tragédia que vitimou 62 pessoas em Vinhedo.

O relatório final do Cenipa sobre a queda do ATR 72 da Voepass apontou que o acidente resultou da combinação de 19 fatores técnicos, operacionais, organizacionais e regulatórios. A investigação destacou a normalização de desvios na empresa — como a falta de registro formal de falhas —, a perda de consciência situacional da tripulação e a fiscalização ineficaz por parte da Anac.

Cultura de Normalização de Desvios:

Prática recorrente na Voepass (e na antiga Passaredo) de não registrar panes no diário de bordo para evitar a paralisação das aeronaves.

• • Comunicação informal entre pilotos e mecânicos para manter aviões em operação sem correção definitiva de problemas técnicos.

• Falhas Técnicas e Alertas Ignorados:

  • O sistema Airframe De-Icing (responsável por remover gelo da estrutura) apresentava falhas recorrentes nos voos anteriores e não recebia manutenção adequada.

  • Em um dos voos prévios, o sistema de proteção contra estol (Stick Pusher) foi acionado 16 vezes, sem qualquer registro formal no diário de bordo.

  • A reincidência de alarmes gerou complacência na equipe, reduzindo a atenção diante de emergências reais.

• Erros de Pilotagem e Fatores Humanos:

  • A aeronave enfrentou uma zona de formação severa de gelo sem que a tripulação reconhecesse a gravidade da situação a tempo.

  • Falhas de planejamento, coordenação de cabine, julgamento e tomada de decisão ao manter o nível de voo.

  • Sobrecarga de trabalho na cabine, provocando os fenômenos de cegueira desatencional (inattentional blindness) e surdez desatencional (inattentional deafness), fazendo com que a tripulação ignorasse avisos visuais e sonoros críticos.

• Manutenção e Gestão de Peças:

  • Utilização de componentes com histórico prévio de defeitos e processos de manutenção realizados sem supervisão apropriada.

• Falha de Fiscalização da Anac:

  • A Agência Nacional de Aviação Civil já havia identificado fragilidades na manutenção, liberação técnica irregular e riscos operacionais na companhia.

  • Contudo, essas fragilidades não foram incorporadas aos mecanismos de gerenciamento de risco da agência, permitindo que a Voepass continuasse operando mesmo com a deterioração dos padrões de segurança.